FORM VERIFIKASI LAPANGAN BPBL
Program Bantuan Pasang Baru Listrik - Provinsi Maluku Utara 2026
A. Informasi Verifikasi & Petugas
Nama Lengkap Verifikator
Nomor WA Petugas
Tanggal & Waktu Verifikasi
B. Identitas Calon Penerima
NIK (Nomor Induk Kependudukan)
Masukkan 16 digit NIK sesuai KTP
Nama Lengkap sesuai KTP
Nomor Kartu Keluarga (KK)
Kabupaten/Kota
-- Pilih Kabupaten/Kota --
Kecamatan
-- Pilih Kecamatan --
Desa/Kelurahan
-- Pilih Desa/Kelurahan --
Dusun
RT/RW
Provinsi
📌 Klik Koordinat Otomatis
Lintang (Latitude)
Bujur (Longitude)
Nomor HP (jika ada)
Jumlah Anggota Keluarga Menetap
C. Kelayakan Administrasi (Kriteria Wajib BPBL)
Apakah sudah pernah tercatat sebagai pelanggan PLN?
Ya
Tidak
Nomor Meter / ID Pelanggan PLN
Apakah lokasi rumah sudah tersedia jaringan tegangan rendah PLN di sekitarnya?
Ya
Tidak
Jarak perkiraan dari tiang listrik PLN terdekat ke rumah (meter)
D. Kondisi Ekonomi & Sosial (Cek Tepat Sasaran)
Status Kepemilikan Rumah
-- Pilih Status --
Milik Sendiri
Warisan
Sewa
Numpang
Lainnya
Sebutkan Status Kepemilikan
Jenis Dinding Rumah
-- Pilih Jenis --
Tembok
Kayu
Seng
Daun
Lainnya
Jenis Lantai
-- Pilih Jenis --
Keramik
Semen
Tanah
Papan
Lainnya
Jenis Atap
-- Pilih Jenis --
Genteng
Seng
Kayu
Daun
Lainnya
Sumber Penerangan yang digunakan saat ini
Sambung Listrik tetangga
Genset
Lilin
Pelita
Panel Surya
Baterai
Belum ada
Pekerjaan/Status Penghasilan Utama Kepala Keluarga
-- Pilih Pekerjaan --
Petani
Nelayan
Buruh
ASN
Pensiunan
Tidak Tetap
Tidak Berpenghasilan
Lainnya
Penghasilan dalam 1 Bulan (Rp)
E. Kondisi Teknis & Kelayakan Bangunan
Apakah struktur bangunan rumah cukup aman untuk pemasangan instalasi listrik?
Ya
Tidak
Catatan kondisi struktur
Apakah sudah ada instalasi listrik swadaya/sebelumnya?
Ya
Tidak
Kondisi instalasi swadaya
Ketersediaan lokasi/tempat untuk memasang panel hubung bagi & kotak kontak
Ya
Tidak
Apakah kondisi tanah memungkinkan pemasangan pembumian/grounding?
Ya
Tidak
Catatan lokasi rencana 3 titik lampu dan 1 stop kontak
Titik 1 (Lampu)
Titik 2 (Lampu)
Titik 3 (Lampu)
Titik 4 (Stop Kontak)
F. Dokumentasi (Wajib Foto)
Foto Tampak Depan Rumah
*
Foto Samping / Lingkungan Sekitar
*
Foto Kondisi Dalam Rumah
*
Foto Tiang / Jaringan PLN Terdekat
*
Foto Dokumen KTP
*
Foto Dokumen KK
*
G. Kesimpulan & Rekomendasi
Hasil Akhir Verifikasi
Lolos
Tidak Lolos
Catatan teknis ke PLN/instalatir
Simpan Data Verifikasi BPBL
